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對定點零售藥店，進行門診慢特病、門診統(tǒng)籌、特殊藥品等數(shù)據(jù)信息采集，構(gòu)建事前、事中、事后全流程監(jiān)管體系，遏制藥品串換、醫(yī)保盜刷、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為……寶雞市醫(yī)保局創(chuàng)新探索定點零售藥店“1366”智慧醫(yī)保監(jiān)管模式，有效維護了醫(yī)保基金安全，滿足了人民群眾用藥需求。

在定點零售藥店，購買同一個醫(yī)保藥品，哪家藥店買更劃算？市民可以掌上查看；是不是虛假藥、倒賣藥、回流藥？只要一掃追溯碼，就一目了然。這是寶雞市醫(yī)保局依托數(shù)字化賦能，將全市1380家定點零售藥店，全部納入“智慧醫(yī)保監(jiān)管信息平臺”后出現(xiàn)的新變化。

近年來，寶雞市醫(yī)保局把守好老百姓的“救命錢”作為神圣職責，聚焦老百姓用藥安全的操心事，圍繞定點零售藥店監(jiān)管難題，深入調(diào)研、綜合分析、精準研判，創(chuàng)新探索出“一個平臺、三個環(huán)節(jié)、六大功能、六個優(yōu)化”1366智慧醫(yī)保監(jiān)管“寶雞模式”。這一平臺自8月份上線運行僅兩個月，就攔載疑似違規(guī)報付3.57萬條，涉及零售藥店949家、藥品3278種，減少醫(yī)保基金違規(guī)報付80.53萬元。

建好“一個平臺” 全領(lǐng)域管理“一張網(wǎng)”

   寶雞地處西部地區(qū)，隨著近年國家門診統(tǒng)籌、門診慢特病等醫(yī)療保障一系列惠民政策的實施，全市參保群眾達到314.63萬人，參保率96.37%；在3401家醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)中，定點零售藥店占到1380家。2023年，定點零售藥店門診統(tǒng)籌報付178.62萬人次，藥品總費用2.34億元，醫(yī)保支付9884.72萬元；定點零售藥店門診慢特病報付30.83萬人次，藥品總費用2.38億元，醫(yī)保支付1.65億元。

由此可見，醫(yī)療基金保障的惠民舉措，讓老百姓實實在在的享受到政策紅利，減輕了參保群眾的醫(yī)療負擔。

寶雞醫(yī)保人清醒地認識到，1380家零售藥店遍布城鄉(xiāng)大街小巷，追求的是利潤最大化，經(jīng)營點多線長、報付頻次高、資金量大、涉及面廣、隱匿性強，當老百姓在享受購藥用藥便利化的同時，也存在著醫(yī)保監(jiān)管“看不清楚、管不過來、處理不了”等安全隱患，只靠傳統(tǒng)的技術(shù)手段，難以滿足人民群眾日益增長的健康需求，導致藥品串換、藥品回流、醫(yī)保盜刷、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為和醫(yī)保基金“跑冒滴漏”現(xiàn)象時有發(fā)生。

對此，市醫(yī)保局依托大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等先進技術(shù)，將現(xiàn)代科技與醫(yī)?；鹣嘟Y(jié)合，由第三方建立定點零售藥店“智慧醫(yī)保監(jiān)管信息平臺”，將1380家定點零售藥店門診統(tǒng)籌、慢特病全部納入信息平臺管理，織密醫(yī)保管理“一張網(wǎng)”。該平臺自今天8月1日上線運行后，8、9月份與6、7月份數(shù)據(jù)相比，全市定點零售藥店門診統(tǒng)籌和慢特病結(jié)算人次減少9.40萬人次，下降20.6%；醫(yī)保基金支出減少563.72萬元，下降20%。

管好“三個環(huán)節(jié)” 全流程管控“無縫隙”

醫(yī)保管理的目的是為了管好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”。市醫(yī)保局依托智能化、數(shù)字化、信息化平臺，通過藥品追溯碼、醫(yī)保編碼、參?；颊哚t(yī)保編碼，實行事前提醒、事中攔截、事后審核全流程、無縫銜接醫(yī)?；?/span>管理和支付，倒逼定點零售藥店規(guī)范經(jīng)營、提升服務質(zhì)量，保證了醫(yī)?；鸢踩腿罕娪盟幇踩?。實現(xiàn)業(yè)務受理全市通辦、業(yè)務辦理全面簡化、業(yè)務數(shù)據(jù)全面共享、業(yè)務檔案全面融合。

事前提醒。智慧醫(yī)保平臺對接省醫(yī)保信息平臺，結(jié)算數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，進貨、銷售、倉儲信息都有記錄，實時提取藥店進、銷、存藥品單價，并將系統(tǒng)結(jié)算賬號與藥店結(jié)算電腦的Mac地址綁定，醫(yī)保部門可通過平臺，嚴把新增藥品入庫門，嚴防人工錄入錯誤信息，實時對藥店數(shù)據(jù)進行集中調(diào)取比對，打造對定點藥店業(yè)務可監(jiān)管、違規(guī)行為可追溯的“閉環(huán)”管理模式。金臺區(qū)市民楊麗麗說：“現(xiàn)在到藥店買藥，只要在手機上查看‘寶雞醫(yī)?！娞柹系摹幤繁葍r’功能，就能找到售價最低的藥店。”

事中攔截。醫(yī)保藥品結(jié)算時，必須掃描錄入所售藥品追溯碼，對追溯碼重復、追溯碼與藥品不符、超處方量、超處方范圍、校驗不一致，單月二次購藥超過患者服用劑量多種違規(guī)行為，平臺會自動攔截。當已售出的藥品追溯碼再次發(fā)生結(jié)算時，平臺將攔截并記錄，防止藥品回流。同時，平臺每日零時，對前一日結(jié)算數(shù)據(jù)自動對賬，杜絕藥店結(jié)算賬實不符和空刷、套刷行為。

事后審核。藥店每發(fā)生一筆結(jié)算業(yè)務，系統(tǒng)后臺都能獲取詳實明細，實時進行結(jié)算數(shù)據(jù)匯總、各病種報付基金統(tǒng)計、重點藥品數(shù)據(jù)分析、結(jié)算基金排名等，運用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)分析篩查，醫(yī)保部門從中精準鎖定可疑數(shù)據(jù)線索，便于針對性檢查。眾信零售藥店店長王春龍說：“我經(jīng)營藥品14年了，從來沒有見過智慧醫(yī)保信息平臺的神奇，每天每月銷售藥品的數(shù)據(jù)清清楚楚，快捷高效，也減輕了我們經(jīng)營者藥品盤點、對賬等工作負擔。”

醫(yī)藥大廈好一生藥店執(zhí)業(yè)藥師李蕾說：平臺數(shù)據(jù)集成共享很重要，更重要的是還有“白名單和“黑名單”制度，保障了藥店信用評價公平公正。”原來，智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺對藥品編碼、國藥準字、本位碼等，建立2186種藥品“白名單”，逐步實現(xiàn)對常用藥品的全覆蓋、全納入、全管理，便于定點零售藥店的銷售和群眾購藥。同時，對定點零售藥店工作人員與患者聯(lián)合套取、盜刷個人賬戶，串換藥品、開具假處方等欺詐騙保行為，建立零售藥店負責人醫(yī)保支付資格管理機制，列入“黑名單”，探索實行“駕照式”扣分管理，提高個人違法違規(guī)成本，斬斷黑色利益鏈，切實維護醫(yī)保制度運行秩序。

用好“六大功能”  全方位監(jiān)督“無盲點”

近日，家住陳倉區(qū)東大街市民張建軍，憑處方到樓下零售藥店購買慢特病藥品。藥店工作人員一掃碼，幾十秒就完成了醫(yī)保結(jié)算。他說：“真的是太方便了，再也不用每月去醫(yī)院排隊掛號繳費取藥了，在家門口買藥就能享受醫(yī)保直報了?！?/span>

據(jù)健友大藥房三迪店執(zhí)業(yè)藥師石莉莉介紹，以前，門診患者來買藥，信息需要手動錄入，容易出錯，效率也低?，F(xiàn)在，只要掃藥盒上的條形碼，就能自動識別，患者買藥結(jié)算從10多分鐘減少到幾十秒。

智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺之所以能夠?qū)崿F(xiàn)高效率，達到精準化、精細化，關(guān)鍵是因為在信息平臺模塊上，“深嵌”零售藥店智慧醫(yī)保管理系統(tǒng)，設置了六大功能（即：門診慢特病、門診統(tǒng)籌、特殊藥品“全納入”，藥品追溯碼、醫(yī)保編碼、國藥準字“全掃碼”，藥品質(zhì)量、定點核實、患者身份、醫(yī)保結(jié)算“全監(jiān)控”，基金支出、藥品價格、進銷數(shù)量“全統(tǒng)計”，藥品串換、藥品回流、醫(yī)保盜刷、個賬套現(xiàn)“全攔截”，市場調(diào)節(jié)、健康治理、藥事服務、信用管理“全貫通”），實現(xiàn)了六個優(yōu)化（即：優(yōu)化了醫(yī)保服務、醫(yī)保管理、醫(yī)保監(jiān)督、藥價調(diào)節(jié)、藥品質(zhì)量和健康治理），便于醫(yī)保部門與衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門違規(guī)線索快速移交，形成監(jiān)管合力，保證了醫(yī)保制度公平和群眾用藥安全。

“藥品安全事關(guān)人民群眾身體健康和生命安全，醫(yī)療保障事關(guān)社會和諧穩(wěn)定。”寶雞市醫(yī)療保障局黨組書記、局長張力潔說，“站在新時代、新征程、新起點，我們將始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以創(chuàng)新探索“1366”智慧醫(yī)保監(jiān)管信息平臺模式為契機，高擎深化醫(yī)保改革大旗，與市場監(jiān)管等部門貫通協(xié)同、同向發(fā)力，扎緊醫(yī)保‘錢袋子’、守牢群眾‘救命錢’、完善為民“服務網(wǎng)”，持續(xù)強化藥品全生命周期質(zhì)量監(jiān)管，為推動寶雞醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，切實增強人民群眾的幸福感、獲得感、安全感。